電気新聞主催フォーラム・セミナーへのお申し込み 以下のフォームに必要事項をご入力のうえ、ページ下部にある「確認する」ボタンを押し、「送信する」ボタンに変わったら、ボタンを押して送信してください。 お届け先情報 フォーラム名 これからのエネルギー委員会 トーク in 菊川「地球予報2030 暮らしはどう変わる?」(2018/01/14) 代表者名 ※必須 代表者名(フリガナ) ※必須 ※全角カタカナ メールアドレス ※必須 ※半角英数字 メールアドレス (再入力) ※必須 郵便番号 ※必須 ご住所 ※必須 ご住所(フリガナ) ※必須 ※全角カタカナのみ入力可(丁目・番地は不要)【入力例】 トウキョウトチヨダクユウラクチョウ 電話番号 ※必須 例) 03-1234-5678 送迎バス※必須※丸数字は号車番号 送迎バスを利用しない1号車:JR掛川駅南口(12時50分)1号車:JR菊川駅(13時15分)2号車:大須賀中央公民館(12時35分)2号車:JA遠州夢咲ミナクル市大城店(12時50分)2号車:菊川市中央公民館(13時10分)3号車:御前崎市役所(御前崎支所)(12時35分)3号車:御前崎市役所(12時55分)4号車:牧之原市役所(榛原庁舎)(12時30分)4号車:牧之原市役所(相良庁舎)(13時50分) 同行者 同行者(フリガナ) (3名まで)代表者に聴講券を送付します アンケート あなたがイメージする2030年の暮らしは? 登壇者への質問があればお書きください 備考欄 備考欄 その他、ご連絡事項がございましたらご記入下さい: [back class:cancelButton "キャンセル"][confirm class:checkButton "確認"] ※ 本フォームにご入力いただいた個人情報は電気新聞において適切に管理し、お客さまへのご確認やご案内などに利用させていただきます Δ